Jag/vi flyttar från:
Hyresrätt
Annat (villa, bostadsrätt etc.)
Fritidshus

Kundnr:

Namn/Företag:

Personnr./Org.nr:

Telefon nr. dagtid:

Telefon nr. kvällstid:

Fax nr:

E-postadress:

Utflyttningsdatum:

Vid flytt från lägenhet ange
lägenhetsnr:

Anläggningsnr:

Adress:

Postnr./Ort:

Ny hyresgäst/ägare:

Personnr./Org.nr på ny
hyresgäst/ägare:

Flytten avser leverans av:
El
Elnät
Bredband
Fjärrvärme

Elavtal:
Idag har jag inget elavtal,
men vill gärna få ett
avtalsförslag skickat till mig

Bredbandsavtal:
Idag har jag inget
bredbandsavtal, men vill
gärna få information om
bredbandsalternativ till
min nya adress.

Jag/vi flyttar till:
Fd. hyresgäst/ägare:

Vid flytt till lägenhet ange
lägenhetsnr:

Adress:

Postnr./Ort:

Fakturaadress
(om annan än ovanstående):

Inflyttningsdatum:

Vid flytt inom Sala-Heby
Energis leveransområde:
Ska abonnemanget registreras
på dig?
Ja
Nej, det ska vara
registrerat på:

Namn:

Pers.nr/Org.nr:


Övriga upplysningar: